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      國人普遍知道鈣質與維生素D攝取不足，沒有趁年輕存好骨本，年過35歲之後往往面臨骨質疏鬆的窘境，甚至增加骨折的風險。但大家知道嗎？事實上我們服用的藥品，也有可能造成我們骨質流失，微笑本周節錄常見引起骨質疏鬆的藥物，以及面臨鈣片選擇時，必須注意哪些細節。

一、骨質的新陳代謝

      骨頭這個活組織，富含膠原蛋白及礦物質，這些物質會讓骨頭變得有彈性而且具有很強的支撐性，人體的骨質從幼年到青春期到成年前期，這些階段骨質的儲存大於代謝，達到高峰期約是25至30歲。但40歲後無論男女，骨質密度將慢慢走下坡，之後年齡愈大，骨骼代謝就容易失衡。骨質流失之後，就容易讓骨頭變得易碎、有孔洞，甚進展成骨質疏鬆症，而導致骨折。

      骨骼每天都在進行新陳代謝，身體的骨骼組織裡有兩種主要細胞：「蝕骨細胞」和「造骨細胞」。「蝕骨細胞」負責移除、吸收老舊或受傷的骨頭；「造骨細胞」負責製造新的骨頭。35歲以前，造骨細胞運作的比蝕骨細胞頻繁，因此骨骼中，骨小樑量很多、空隙很小，骨骼是健康且堅固的。35歲之後，蝕骨細胞運作快於造骨細胞製造骨頭的速度，使得骨質流失，骨小樑減少、孔隙增加。如果加上飲食習慣、藥物或其它因素，更會加劇骨質密度流失的狀況，甚至演變益「骨質疏鬆」。

      「骨質疏鬆症」可分為原發性和次發性。「原發性骨質疏鬆症」又可分成「停經後骨質疏鬆症」和「老年性骨疏鬆症」兩類，這主要是由於骨骼代謝不平衡所引起；「次發性骨質疏鬆症」則是由於許多其他疾病引致的結果，例如副甲狀腺機能亢進、肝臟疾病、腎臟疾病、腸道鈣吸收不良、服用類固醇等等狀況所引起。

      目前骨質疏鬆症主要常見的有兩種評分系統，也就是T score跟Z score。DXA檢查可預測個體未來發生骨折風險高低的最重要判斷依據。若將DXA結果值與30歲健康成人的最佳骨密度或顛峰骨密度比較，算出一個比較值，稱為T評分。WHO根據骨密度值T評分，定義骨質疏鬆症的分級方式(如下表)，T評分越負值，表示骨密度越低，骨質疏鬆症越嚴重，則未來發生骨折的風險也越高。若將個人測得的骨密度 與同年齡人 的平均骨密度進行比較，而非與 30 歲健康成人相比，其所得為 Z 評分； Z 評分有助於發現某種潛在疾病所導致的骨質流失。

二、常見引起骨質疏鬆的藥物

      除了年齡、飲食習慣、疾病外，也有可能是藥物引起的骨質疏鬆。 以下為2017年藥學雜誌第三卷第二期整理常見引起骨質疏鬆的藥物供大家參考【1】【2】：

(1)類固醇

      最常聯想到的藥物就是類固醇，研究顯示使用類固醇的病人約30-50%會發生骨折，即使低劑量(prednisone 3-10 mg/天) 仍有骨折風險。每天使用7.5毫克的Prednisolone，脊椎及髖骨骨折風險高5倍；每天使用10毫克，連續90天，骨折風險甚至高了17倍，尤其對於停經女性及年長者，影響更大。骨折風險在停用類固醇後1-2年，就會回復至正常值。

      類固醇會直接與間接影響骨骼發育，其直接影響骨細胞的新陳代謝，包括延長破骨細胞的生存期，過度活化骨質再吸收作用、促使骨細胞凋亡、降低骨細胞前驅物的生成，最終降低骨質的形成，另外間接影響則是引起骨質流失，降低鈣的再吸收，抑制生長荷爾蒙及改變性荷爾蒙。

(2)氫離子幫浦抑制劑(Proton pump inhibitors,PPIs)

      許多大型觀察性研究指出 PPIs 可能與骨質疏鬆或引起骨折風險有關，2010年美國 FDA 發布警訊建議 PPIs藥品仿單應說明使用 PPIs 可能產生髖部、脊髓或徑向骨折之相關風險。PPIs 增加骨折風險的機轉目前仍未知，推測可能與抑制胃酸分泌，降低腸道鈣吸收，導致增加骨質再吸收有關。但有趣的是，有研究顯示，PPI的使用會增加骨折的風險，但是H2-blocker卻不會【3】。

      許多研究評估長期使用 PPIs 一年以上證實會增加髖部骨折風險20-62%及脊椎骨折40-60%，短期使用 PPI 則與增加骨折風險無關，顯示PPIs造成骨折的風險與藥物使用時間的長短有關，但停藥後，骨折風險則降低。另外值得一提的是，研究顯示，如果病患已在服用bisphosphonates(雙磷酸鹽類，治療骨鬆的藥)，再額外併用PPIs，則會增骨鬆的風險，故建議盡量縮短併用的時間或改為H2-blocker。

(3)抗癲癇藥物

      抗癲癇藥物與患者骨質密度有很大的關係，特別是停經後婦女及65歲以上之男性，然而 phenytoin卻曾發生在年輕病人。許多抗癲癇藥物如：phenobarbital、phenytoin、carbamazepine 會誘導 cytochrome P-450 (c-P450) 酵素的活性，使 vit D 分解成無活性代謝物，進而降低鈣質的吸收，造成血中 PTH 上升，加速骨質的流失。Valproic acids 為非 c-P450酵素誘導劑，但仍被指出會加速骨質流失，有導致骨鬆引起骨折之風險。研究顯示，抗癲癇藥物增加骨折風險，與藥物的累積劑量及使用期間長短有關。抗癲癇藥物中，Levetiracetam比較不會造成骨質流失的現象。

      需長期服用抗癲癇藥物的民眾，除了補充足夠鈣質之外，而須注意維生素D的攝取，建議服用非酵素誘導抗癲癇藥物的民眾，每天補充維生素D 1000-1200 IU；如果服用酵素誘導抗癲癇藥，則建議每天補充維生素 D 2000-4000IU。

(4)Medroxyprogesterone acetate (MPA)

      低劑量 MPA (5-10 mg/天) 常與 estrogen合併用來作為停經後荷爾蒙之補充療法，estrogen 對預防骨質流失沒有影響；但高劑量 MPA 用來治療婦科疾病與避孕，則可能增加骨質流失。Dopt MPA (DMPA) 每季以肌肉或皮下注射，以抑制促性腺激素分泌及排卵，因降低 estrogen 生成，造成 BMD 下降2-8%。骨質流失最快是出現在使用藥物的前2年，大部分研究指出 DMPA 引起之骨鬆是可逆的，停藥後即可恢復。

(5)Aromatase inhibitors (AIs)

      AIs (如：exemestane、anastrozole、letrozole) 可輔助治療停經後 estrogen receptor(+)之乳癌。AIs 會抑制 cytochromeP-450 (CYP-19) 酵素及阻斷周邊 androgens 轉換成 estrogens，導致estrogen濃度下降，而造成骨質流失。

(6)Gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRHs)

      GnRHs作用劑用於治療多囊卵巢症候群、子宮內膜異位症、子宮肌瘤、停經前乳癌和前列腺癌。GnRHs作用劑會抑制促性腺激素 (gonadotropin) 使性腺機能減退，GnRHs與腦下垂體 GnRHs 受體結合，向下調節LH (luteinizing hormone) 及 FSH (folliclestimulatinghormone) 之分泌，使卵巢功能受到抑制，estrogen 生成減少，最後造成骨質流失。雄性激素剝奪治療 (androgen-deprivation therapy, ADT) 用來治療轉移性攝護腺癌可有效增加病人存活時間，但使用 ADT 的第一年，病人 BMD 下降2-5%；使用五年後骨折風險會增加20-50%。

(7)Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) 與 serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)

      SSRIs (如：fluroxetine、sertarline、paroxetine、fluvoxamine、citalopram) 與SNRIs (如：duloxetine) 皆有研究指出可能造成骨質流失，成骨與破骨細胞上有serotonin 受體，經由 endocrine、autocrine、paracrine 等調節骨質的恆定，但因 SSRIs 引起骨折病人之 BMD 並沒有下降，故 SSRIs可能有其他作用於骨質的機轉目前仍不清楚，而藥物使用劑量與時間長短皆與骨折風險有關。

(8)Thiazolidinediones (TZDs)

      TZDs 類降血糖藥 (如：rosiglitazone、pioglitazone) 為胰島素之增敏劑，PPARγ(peroxisome proliferator-activated receptor γ)可控制脂肪、肝臟、肌肉的能量代謝轉換。這些蛋白質也控制骨骼的代謝轉換和細胞分化。目前認為活化 PPARγ對骨骼的影響：(一)減少骨生成及增加骨吸收 (二)減少成骨細胞量及增加脂肪細胞量，促進破骨細胞新生。

      目前無已證實之策略可降低 TZDs 所引起之骨折風險，建議使用此類前應先評估骨折風險，也應避免用於已有骨質疏鬆之病人。

(9)Calcineurin inhibitors

      Calcineurin inhibitors包括cyclosporine、tacrolimus免疫抑制劑，已被廣泛應用於預防器官移植排斥和自身免疫性疾病。該類藥品會骨質流失，而增加骨折風險，但雖然確切的機制尚不清楚。但研究顯示，該類藥物會間接地影響骨泌素及維生素D的代謝，而進導致繼發性甲狀旁腺功能亢進症，而造成骨質的流失。藥品增加骨折風險，與藥物的劑量及使用期間長短有關。

(10)抗凝血劑

      針劑抗凝血劑-Heparin 造成骨質流失之機轉為降低骨形成及增加骨吸收，長期使用 heparin 會降低 BMD，低分子量 heparin比傳統 heparin(unfractionated heparin) 較不會影響骨質流失，但會抑制成骨細胞分化與其功能，導致骨形成降低。許多研究顯示約30%孕婦使用 heparin 治療時會降低 BMD 2.2-3.6%，未懷孕婦女長期使用後導致脊柱骨折發生率約15%，且常見於開始治療後的6個月內；Heparin 引起之骨質疏鬆具劑量依存性，停藥後幾乎可完全恢復。

      口服抗凝血劑-warfarin 會降低 BMD及增加骨折風險，其作用機轉為降低 γ-carboxylation 及骨鈣蛋白 (osteocalcin)。因長期使用 heparin 之主要族群為孕婦，因雙磷酸鹽可能導致胎兒骨骼生長缺陷，故無相關研究及建議指引用於預防或治療 heparin或 warfarin 導致之骨質流失。對於高骨質疏鬆風險病人目前僅能補充鈣及維生素D，而heparin 則可考慮用 LMWH 或 fondaparinux作取代。

三、如何正確選購鈣補充品

      市面上鈣片種類眾多，「碳酸鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣、胺基酸螯合鈣」，常懂的我們不知如何挑選，事實上，沒那麼復雜~

Step 1、看清「鈣含量」

      同樣標示500毫克的鈣補充品其鈣離子的含量，很多鈣補充品所標示的是「鈣化合物」而非「鈣離子」的劑量，鈣化合物會隨著分子量大小而含有不同比例的鈣離子。如碳酸鈣(Calcium Carbonate)所含的鈣離子為40％，檸檬酸鈣(Calcium Citrate)則只有21％，胺基酸螯合鈣所含的鈣離子濃度大約為15~18％、乳酸鈣（Calcium lactate)所含鈣離子約13％，而葡萄糖酸鈣的鈣含量只有9%。舉例來說，標示檸檬酸鈣500毫克，實際含鈣離子只有105毫克；而標示碳酸鈣300毫克，實際則含鈣離子約120毫克。所以選購鈣補充品首當看清楚「鈣離子」含量多寡。

      至於之前吵的沸沸揚揚的鈣質吸收率的問題，除了胺基酸螫合鈣(80%)與檸檬酸鈣(35%)吸收度較高之外，其它的鈣製劑吸收度差不多落於25-29%之間。吸收率高達80%的胺基酸螫合鈣，雖然吸收率高，但其所含鈣離子百分子僅15-18%，若同樣以500毫克的碳酸鈣與胺基酸螫合鈣，其實際吸收的鈣離子為54與72毫克。考慮到經濟效益與保健功效之實質意義的平衡下，有需要花費高額購買僅宣稱其高吸收率的產品，仍是個問題。

Step 2、吃胃藥、易脹氣便祕者避開碳酸鈣

      碳酸鈣需要胃酸的作用，才能分解出離子鈣。所以針對胃酸分泌不足或常期使用胃酸抑制劑或胃藥者，建議選用非碳酸根的鈣製劑。由於碳酸根，很容易與許多離子產生沉澱，故比較容易產生便祕現象。另一方面，碳酸鈣因為碳酸的關係，容易在酸性環境下產生二氧化碳，所以有些人服用鈣片以後，會覺得胃脹脹的、打嗝或是脹氣，這些都是因為碳酸的關係，所以有些時候也會建議飯後服用，或改用非碳酸根的鈣製劑。

Step 3、單次劑量別超過500毫克

      人體對鈣質的單次吸收高峰約在500毫克，超過500毫克以上，腸道對於鈣質的吸收力會下降，因此不要一次吃大於500毫克劑量的鈣片(主要因素為腸道面積有限，小腸本身對鈣質的吸收也有一定的飽和度，所以大於500毫克的劑量時，吸收飽和了，當然吸收度會開始下降，但不代表大於500毫克以上的劑量就不會吸收了喔)。

      鈣質的每日建議攝取劑量，成人約為每日1000毫克，上限值為2500毫克(飲食攝取+補充劑攝取量)。攝取過多的鈣質，會讓腸道蠕動變慢，另一方面也會使大腸吸收更多的水分，容易導致便祕的現象。所以除了碳酸鈣易便祕外，過量的攝取其它鈣制劑，也會有便祕的風險喔。

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參考資料：

1. Medication-induced osteoporosis: screening and treatment strategies. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2014 Oct;6(5):185-202. 
2. 藥物引起骨質疏鬆的機轉與治療. THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY Vol.33 No.2 Jun. 30 2017.
3. Meta-analysis: risk of fractures with acid-suppressing medication. Bone. 2011 Apr 1;48(4):768-76.