高血壓藥物的選擇(2) @ 微笑藥師網

到藥局領慢性處方藥的客人，往往一張處方籤就5-8種藥，身為第一線與民眾接觸的社區藥師，除了交付藥品外，更要了解整筆處方帶給我們什麼訊息，所以微笑藥師網今天整理並簡化「高血壓藥物的選擇」。

高血壓藥物的選擇

二、如何選擇最合宜的降壓劑

《利尿劑》

Thiazide利尿劑
而利尿劑最合適的適應症為高血壓合併心臟衰竭、老年人單獨收縮性高血壓、黑人、冠心病高風險病人、腦中風後復發預防。且可減緩骨質去礦物質流失。與Dihydropyridine鈣離子拮抗劑合用，可減少足踝水腫。使用時應吩咐病人多吃含鉀之蔬菜水果。在使用上，2004年BHS IV建議，「應避免每日使用Hydrochlorothiazide超過25mg」，以免劑量過多引起代謝副作用而抵消其降壓療效。
2003年JNC 7說Thiazide利尿劑應做為大多數高血壓患者的第一線用藥，或與其他藥物併用治療。JNC 7報告同時又有澳洲第二次全國血壓研究（ANBP 2）發現，白種人男性以ACE抑制劑做第一線藥物治療，其結果比低劑量利尿劑略佳。2004年BHS IV報告認為年齡低於55歲且非黑人單純高血壓因多屬高腎素群，故第一線藥物治療應為ACE抑制劑。但對於同時使用兩種以上藥物治療者，低劑量Thiazide利尿劑，是一個經劑又實惠的選擇(即使是糖尿病的高血壓族群)。
環利尿劑(Loop Diuretics)
除用於治療高血壓合併急性肺水腫、心臟衰竭病人，或血清肌酸酐大於2.5mg％(因為Thiazide在於腎功能不佳者，效果不佳)應改用環利尿劑外，不例行用於治療高血壓。
保鉀型利尿劑
保鉀型利尿劑，不可用於腎衰竭、年老體弱、特別是有糖尿病或腎上腺功能低下、或曾經長期使用類固醇之病人，因恐怕引起Hyporeninemic Hypoaldosteronic Hyperkalemic Syndrome 而致命。也不可以與ACEI併用。
近年來發現心肌及血管壁含有皮質醛酮接受器(aldosterone receptor)，皮質醛酮會刺激纖維芽細胞增生，引起心肌肥厚及血管硬化。故使用Spironolactone可保護心血管及改善心肌功能。文獻推薦心衰竭、及心肌梗塞後應特別考慮使用此藥。需注意男性長期使用Spironolactone可能引起男性女乳化(Gynecomastia)及乳房疼痛(Mastalgia)的不良反應。

《乙型阻斷劑-β Blocker》

乙型阻斷劑(除含ISA的Acebutolol、Carteolol及Pindolol外)為冠狀動脈疾病的強制適應藥，也特別適合於高血壓又合併心房頻脈心律不整、偏頭痛、甲狀腺亢進症、本態性顫抖或開刀前後之高血壓治療。中國人尤其老人使用乙型阻斷劑比較敏感，易發生緩脈。遇緩脈時必須慢慢減量，當病人已使用很久時，不可忽然停用，以免因病人有潛在冠狀動脈疾病，而造成「反彈性頻脈(Rebound tachycardia)」，引起心紋痛或導致急性心肌梗塞。遇反彈性頻脈時應囑咐病人趕快再恢復服用乙型阻斷劑治療。

乙型阻斷劑也有代謝不良反應，如胰島素阻抗現象、血糖及三酸甘油脂升高、降低HDL及產生陽萎等，且會抑制低血糖發作的臨床反應，故應使用最少有效劑量，並從小劑開始使用。2003年歐洲高血壓學會及2004年BHS IV都說除了冠心病須強制使用乙型阻斷劑外，在其他狀況使用時要小心。

《ACE抑制劑-ACEI》

很多治療指引在很多情況下都推薦使用ACE抑制劑，如心肌梗塞後、冠心病高風險病人、中風復發預防、心衰竭、糖尿病（蛋白尿）、糖尿病或非糖尿病腎功能不良，尤其是有蛋白尿之患者，故ACE抑制劑為很常使用的藥物。本藥與鈣離子拮抗劑都不產生代謝副作用，不影響血清血糖、尿酸及血脂肪，較不會影響生活品質。BHS IV建議年輕人如＜55歲且非黑人罹患單純高血壓，因屬高腎素群，建議第一線用藥為ACE抑制劑(排除可能懷孕婦女)。

其主要之不良反應為喉嚨刺激性乾咳，發生於15-20%之患者，症狀輕重因人而異。另外因此類藥品有致畸胎風險，故孕婦或可能懷孕的婦女都應避免使用ACE抑制劑及ARB類藥物。為避免高血鉀症，宜避免合用留鉀利尿劑。本藥另一禁忌症為腎動脈狹窄，故使用ACE抑制劑前，應先聽診確定無腎動脈阻塞之雜音。腎動脈狹窄引起高血壓的發生率很少，但這是可治療的疾病。

《血管張力素II夷受體拮抗劑-ARB》

(Angiotensin-recepter blocker，ARB)。特性與ACE抑制劑相同，但較不會引起咳嗽；應限於使用ACE抑制劑會咳嗽、或使用效果不佳時才使用此藥。近年來發現，第I型血管張力素，可經由血管張力素轉化酶(ACE)以外的酵素催化形成第II型血管張力素。故以抑制腎素-血管張力素系統(Renin-angiotensin system)而言，ARB比ACE抑制劑較能完美控制。第二型糖尿病合併腎病變、或合併微量白蛋白尿、或蛋白尿、或高血壓合併左心室肥厚，文獻推薦ARB類為強制適應症用藥。

《鈣離子阻斷劑-CCB》

所有鈣離子阻斷劑不論年齡層均能有效地降低血壓，且耐受性很好，特別推薦於老年單獨收縮性高血壓及心臟病；有降低腦中風或罹患老年失智症之風險。最好使用長效型的CCB。有些資料顯示，以Verapamil或Diltiazem治療之病人，會降低發生心肌梗塞之危險性。鈣離子阻斷劑被廣泛使用，主要是它的降壓效果強且快、且安全性高，沒有代謝不良反應(不影響血糖、尿酸及血脂)，可與不同機轉降壓藥物併用。常見的副作用為心跳過速(反彈性心博過速)、面部潮紅、頭痛、與劑量相關的踝部水腫及便祕（Verapamil）。Verapamil儘量不要與乙型阻斷劑併用，因恐怕引起嚴重徐脈症或房室阻滯。

《甲型阻斷劑-α Blocker》

α Blocker無新陳代謝副作用，不會發生性功能障礙(β Blocker)，可改善良性攝護腺肥大症的排尿困難，唯尿失禁患者禁止使用。缺點為可能引起水份及鈉滯留，引起心臟衰竭(不建議用為第一線降壓治療)，姿勢性低血壓。尤其是老年人、糖尿病病患或自主神經失調者，容易因姿勢性低血壓而跌倒。故初次治療必從小劑量夜間服用，特別是短效作用的Prazosin。此藥合併使用利尿劑，引起體液減少時，也會引起姿位性低血壓。

《直接血管擴張劑》

Hydralazine為短效單純的非選擇性血管擴張劑，因引起交感神經反射作用而頻脈，故不單獨用於治療高血壓，如今已被忍受度較好，且更有效力的藥物取代。

《其它》

交感神經抑制劑，分A作用於中樞活化α2腎上腺接受器結果，減少交感神經性血管收縮和心律，有Clonidine、Methyldopa及Guanfacine；Clonidine另外可用於治療更年期症侯群的熱潮紅、發熱感、流汗、及預防性治療偏頭痛；在投之予初偶有口乾、嗜睡及鎮靜，但約一週後即消失。使用Clonidine降低血壓時，小心戒斷性高血壓發作。及B作用在末梢交感神經細胞的Reserpine，Guanethidine 。低劑量Reserpine（一粒0.25mg）每日使用0.05～0.125mg為很有效之長效藥物，但小心depression，活動性消化性潰瘍時不可用。methyldopa可用於治療懷孕期高血壓。Guanethidine、Reserpine及Clonidine因為便宜且有效，1999年及2003年WHO/ISH都建議可考慮用於第二～三線，用來幫助降低心跳、心博出量及血管阻力。

三、藥物使用的原則