相信大家對「非類固醇抗發炎藥物」(NSAIDs)不陌生,但這麼多NSAIDs,到底有什麼差別呢?不同狀況該如何選擇?今天微笑藥師網整理一些資料提供大家參考利用。

                                                           NSAIDs的比較與選用  


一、從藥物結構

NSAIDs的結構分類  

      但從藥物結構分類,我們頂多知道同類藥品特性較為相似,但詳細的藥品特性仍須藉由下列分類比較。

二、從藥物動力學

NSAIDs的PK      

NSAID的比較  

      NSAIDs在於PK上,最主要的差別在於「Onset」及「Duration」,對於急性疼痛,通常選擇藥效發揮快速的藥品,對於長期慢性疼痛,依情況選用中長效藥品。

三、對COX1/COX的選擇性

      非類固醇消炎止痛藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)常用於止痛、退燒及抗發炎,作用機轉為抑制cyclooxygenase (COX),使花生四烯酸 (arachidonic acid) 無法代謝成前列腺素 (prostaglandins)、前列環素 (prostacyclins) 及血栓素 (thromboxanes),進而抑制後續的發炎反應。COX可分成COX-1及COX-2兩種類型,COX-1存在身體各種組織中,經由荷爾蒙或生長因子刺激而產生,負責調節正常的細胞功能,如保護胃壁、血小板凝集、腎臟功能等;而COX-2則是在發炎時才被誘導出來的酵素,因此使用NSAIDs時主要是利用抑制COX-2來阻斷發炎反應,抑制COX-1則導致許多副作用,如腸胃道潰瘍、出血等

NSAIDs COX1與2的選擇性  【1】

      由上圖可以看出,在粗線條以上的藥物,其抑制COX1的選擇性高於COX2,例如Ibuprofen、Naproxen;而低於此線者,其抑制COX2的選擇性高於COX1,例如Diclofenac、Meloxicam。對於COX1選擇性較高者的藥物,比較容易有腸胃的副作用。雖然以上資料都是體外研究資料,但仍可提供我們藥物選擇上的參考。

Nsaid的選擇性2  【2】

      或許我們看這個Chart會更清楚知道NSAIDs對COX2/COX1的選擇性差別。

      根據NSAIDs抑制COX-1及COX-2能力的相對強弱可將其分成四類:

  1. 相對COX-1選擇性抑制劑,如aspirin、indomethacin。
  2. 較弱的COX-1抑制劑,如Ibuprofen、naproxen、diclofenac。
  3. 相對COX-2選擇性抑制劑,高劑量時也會作用在COX-1,如Celecoxib、nimesulide及meloxicam等,相對COX-2選擇性可以降低腸胃潰瘍的副作用,因此常用於需長期使用止痛消炎藥的病人,如風濕性關節炎等。
  4. 高度COX-2選擇性抑制劑,如Etoricoxib及valdecoxib。

三、藥物特性

       NSAIDs對於「抗發炎」的程度不盡相同,大體來說其抗發炎變強弱:indomethacin > diclofenac > piroxicam > ketoprofen > lornoxicam > ibuprofen > ketorolac > acetylsalicylic acid。【3】這裡值得探討的是Diclofenac 的發抗炎能力,有些證據說明Diclofenac能抑制Lipoxygnase pathway,而降低leukotrienes的形成,另一方面抑制phospholipase A2的作用,而使得Diclofenac的抗發炎程度顯著。而Diclonfac的止痛效果比Indomethacin強6倍,比Aspirin強40倍(動物實驗)。Indomethacin是一個強力抗發炎、解熱(比Aspirin與acetaminohen強),其止痛效果大約於Aspirin的10倍,至其心血管及腸道副作用大。

      NSAIDs的「止痛」效果,我們可以參考下表,表格內容並非科學確效的數據,主要為臨床經驗統計,但仍提供我們對於NSAIDs止痛強度的比較。另外補充Ketorolac,其幾乎是NSAIDs中止痛效果最好的,30mg Ketorloac的止痛效果與10mg Morphine相似,但其副作用大,故不建議使用超過5天。
      NSAIDs的退燒作用,以Ibuprofen最為安全有效,我國及美國FDA僅核准ibuprofen有此項適應症;而naproxen則屬unlabeled用於退燒。

NSAIDs的止痛效果  

      NSAIDs中有些具有較好的抗炎效果如 indomethacin、Diclofenac;有些則具有較好的止痛效果,如ibuprofen、mefenamic acid(抗發炎程度弱);有些對抗炎和止痛都有相當不錯的效果,像是ketoprofen、diclofenac、naproxen。另外Aspirin是所有NSAIDs中,唯一能抑制血小板凝結長達4-7天的藥物,大部分NSAIDs抑制血小板凝結的效果只有幾小時,這也是為什麼Aspirin會被常用於預防血心管疾病的原因。

     而在挑選NSAIDs,我們也會考慮其副作用,常見因素如腸道副作用、心血管副作用、腎臟負擔等等。 

      NSAIDs的「相對腎毒性」為:Indomethacin>Ibuprofen=Mefenamic acid=Naproxen>Piroxicam>Sulindac,Sulindac不會影響腎臟Prostaglandin的生合成,故腎功能危害最小,適合用於年長者骨關節疾病疼痛使用

      NSAIDs的「相對心毒性」為:Rofecoxib>Diclofenac>Indomethacin>Meloxicam>Ibuprofen>Piroxicam>Naproxen【4】

      綜合以上藥物特性,慢性長期疼痛者,通常會選用長效的Piroxicam或Meloxicam;急性發炎疼痛,如痛風情況,常會選用Indomethacin;牙科處術後疼痛處置,常開立Ibuprofen或mefenamic acid來止痛;naproxen這類藥物則被建議用於需長期使用的關節炎、肌肉骨骼疾病,兼顧消炎止痛。


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參考資料:

  1. Risks versus Benefits of Cyclooxygenase-2-selective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. Am J Health Syst Pharm. 2006;63(19):1837-1851. 
  2. Cyclooxygenase Inhibition and Cardiovascular Risk. American heart association report.
  3. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Comparison. May 05, 2007
  4. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk. McGettigan P, Henry D. PLoS Med. 2013;10(2):e1001388.

 

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