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      以前常會認為維生素D價值在於幫助鈣質吸收，然而現今研究發現維生素D對於人體的作不僅止於此，微笑今天轉錄「臺灣醫界」中「健康新思維：維生素D是一種荷爾蒙」的文章，並收集資料釐清常見對維生素D的誤解，提供大家做參考。

一、簡單認識維生素D

      自然存在的維生素D有D₂(ergocalciferol)及D₃(cholecalciferol)，前者存在植物中，後者存在動物性食品及皮膚經過陽光照射所製造。皮膚含有7-脫氫膽固醇(7-dehydrocholesterol)，經紫外線B照射，再轉化為維生素D₃ 。照射陽光所製造的維生素D佔來源之80-90%，其他10-20%來自於食物。最佳食物來源包括：魚肝油、鮭魚、沙丁魚、鯛魚、雞蛋、蝦米、強化牛奶、香菇、苜蓿芽等。維生素D₃ 的作用是維生素D₂ 之3~10 倍，所以要補充維生素D，以維生素D₃ 為佳。

      維生素D本身並無生物作用，必須經過肝臟代謝為25(OH)D以及在腎臟經由25(OH)D 1α-hydroxylase轉化為1α-25(OH)₂D才有生物作用。經腎臟產生的1α,25(OH)₂D是一種荷爾蒙，經血流分佈至各組織器官，與維生素D接受器(vitamin D receptor, VDR) 結合，產生生物反應。

二、維生素D在人體的角色

      除了大家熟知增加鈣質吸收的作用外，事實上維生素D的作用非常廣泛。由動物實驗顯示，1α,25(OH)₂D₃ 產生的骨骼外作用如下：抑制癌症進展，也可作用在皮膚及心血管系統，還有先天免疫力的調節及殺菌，以及自體免疫疾病預防。維生素D缺乏和以下疾病有關：心臟病、自體免疫疾病、第一型和第二型糖尿病、憂鬱症、慢性疼痛、退化性關節炎、骨質疏鬆症、佝僂症、肌肉無力、牙週病、感染症以及至少17 種癌症。由觀察性研究證實，提高血中25(OH)D濃度可減少很多疾病的發生。

(1) 維生素D在免疫功能的角色及疾病預防

      大部分的免疫系統細胞都有維生素D接受器，當巨噬細胞及單核細胞感應到病原體時，會強化VDR及CYP27B1 之表現，使1α,25(OH)2D之作用加強，產生更強的抗菌作用【3】。這種抗菌作用需依賴足夠的維生素D，當維生素D不足或缺乏時會傷害到先天免疫反應，使個體易受感染，會導致全身抗菌能力下降。維生素D也可增強免疫力，減少病毒感染機會。維生素D的免疫調節功能也表現在適應性免疫力(adaptive immunity)，包括B淋巴球及T淋巴球。樹突細胞可間接增加活性的1α,25(OH)₂D，促使產生Treg 淋巴球，同時抑制T淋巴球產生IL-17。此作用顯示，25(OH)D在預防或治療自體免疫疾病(如多發性硬化症、類風濕性關節炎等)可能扮演重要角色。

(2) 維生素D在心臟及血管系統之角色

      VDR已證實存在心肌細胞、心臟纖維母細胞、血管平滑肌細胞及內皮細胞【4】。當維生素D缺乏時， 會活化腎素- 血管張力素- 醛固酮系統(reninangiotensin-aldosterone system)，使血壓升高，心肌肥厚【5】。另外，透過副甲狀腺素增加，除了造成血壓升高及心肌肥厚之外，還會引起血管發炎及內皮細胞功能受損，造成粥狀動脈硬化。動物實驗顯示維生素D缺乏可能造成內皮細胞功能異常，糖尿病病人補充維生素D可以改善內皮細胞功能。觀察性研究發現25(OH)D濃度與心血管疾病危險因子呈反比【6】【7】，有學者依據這項研究提出推論: 提高血中25(OH)D濃度至35 ng/mL，可預防30%男性心肌梗塞。

(3) 維生素D的防癌/ 治癌作用

      現已證實：維生素D的荷爾蒙作用對上皮細胞相關癌症有很強的抗癌作用。維生素D透過以下作用來減少癌症的風險：①促進癌細胞凋亡；②減少癌細胞增殖及轉移潛力；③減少新生血管；④降低發炎現象。臨床上，維生素D過低已證明和大腸直腸癌、食道癌、口腔癌、胰臟癌及白血病有關。每增加10 ng/mL 之25(OH)D血中濃度，可以降低17%所有癌症發生率及降低29%所有癌症死亡率。有人評估男性癌症死亡率可因每日補充1500 單位之維生素D而減少29%【8】。增加血中25(OH)D濃度至40 ng/mL，可減少35%停經後婦女癌症風險。提高血中25(OH)D濃度至50 ng/mL，可減少80%乳癌發生率。

(4) 維生素D之其他作用

      提高血中25(OH)D濃度至50 ng/mL，可減少50%第一型糖尿病。維生素D缺乏時肌肉會萎縮、無力，所以增加血中25(OH)D濃度至40 ng/mL，可減少50%老年人跌倒風險。維生素D攝取不足也與阿茲海默症、憂鬱症風險增加有關。也有研究指出維生素D可減少慢性疼痛，預防氣喘發作。

三、維生素D的建議攝取量

      依據衛福部「國人膳食營養素參考攝取量」第六版(2003)，成人維生素D的建議攝取量如下：19-50歲，每日200 單位，51 歲以上，每日400 單位。而美國Institute of Medicine (IOM) 已於2011 年發佈對維生素D的最新建議【2】；他們接受了維生素D對骨質的益處(因為維生素D的骨骼外作用仍有爭議，未被列入考量)，所以建議25(OH)D濃度要20 ng/mL 以上。因此，修正每日維生素D的建議量為：70 歲以下者，每日600 單位，70 歲以上者，每日800 單位。而每日最高補充量為4000 單位。

      但目前為止，臨床上不能檢測維生素D2 或維生素D3。而是檢測其代謝物25(OH)D。由於25(OH)D在血液中濃度穩定，半衰期大約2-3 週，學術界及美國Institute of Medicine 都認為血中25(OH) D濃度可代表維生素D缺乏與否。

      學界普遍認為血中25(OH) D濃度低於20 ng/mL為缺乏(deciency)；若血中25(OH) D濃度 20 ng/mL或以上， 且低於30 ng/mL 則為不足(insuciency)。維生素D缺乏或不足已成全球普遍現象，在台灣，根據全國營養調查(NAHSIT) 2006-2008年，針對2,596 名19 歲以上國人血液樣本分析，結果：全國人民的25(OH)D平均值為18.1 ng/mL，66.2% 的民眾其25(OH)D是缺乏的(<20 ng/mL)；而25(OH)D小於33ng/mL 者佔了98%。全國各地區維生D缺乏狀況沒有顯著差異，連陽光充足的南部，維生D也普遍缺乏。在高雄地區，健和診所於2014 年5 月至10 月檢測了113 名未服用維生素D之健康成人，有29 名小於20 ng/mL，50 名介於20 至小於30 ng/mL，受試者維生素D不足與缺乏占總人數的70%。

      為了預防癌症、心血管疾病、糖尿病等慢性病，提升免疫力等，必須把25(OH)D的血中濃度提升至30 ng/mL 以上。依據文獻資料，若血中25(OH)D <20 ng/mL ，每日補充4000-5000 單位大部份可達到目標；若血中25(OH)D <30 ng/mL，而大於20ng/mL ，每日補充1000-2000 單位即可。由於25(OH)D之半衰期為2-3 週，因此，補充10-15 週( 約五個半衰期) 後再檢測血液中25(OH)D濃度，觀察是否達到目標值。

四、維生素D觀念釐清

1. 我只要每天太陽就不用補充維生素D？
   各種建議夏季/冬季每日建議曬太陽的時間，我每天曬維生素D就足夠嗎？我每天防曬，維生素D就一定會缺乏嗎？事實上以上都是未知的，唯有檢查過血液中25(OH)D才知道維生素D是否足夠，但以目前數據來看，國人普遍維生素D濃度不足。
   
   
2. 維生素D為脂溶素，吃多會中毒？
         根據研究，在10-17 歲學生，每週服用維生素D₃1400 單位，25(OH)D₃濃度從15 ng/mL 升高至19 ng/mL，若每週服用維生素D₃ 14,000 單位，25(OH)D₃ 濃度從15 ng/mL 升高至36 ng/mL，沒有任何人中毒。另一個研究，在12 名多發性硬化症病人所做，維生素D3 劑量從每週28,000 單位，逐漸增加至每週280,000 單位，同樣地，沒有任何人發生中毒現象(中毒者會有血鈣或尿鈣太高)。多篇有關維生素D研究的結論是：在每日30,000 單位(血中濃度200 ng/mL)以下，未發生任何中毒現象。超過每日40,000 單位，則有可能會有血鈣太高現象。
         微笑建議民眾每日攝取量不要超過4000單位，若必需服用超過4000單位維生素D，請諮詢你的專科醫師。
   
   
3. 服用維生素D會腎結石？
         雖然活性維生素D常被認為有鈣的吸收、排泄及流失有相當作用，但是至目前為止，有結石者補充維生素D對鈣平衡的影響仍不清楚。大部份觀察性研究都未支持補充高濃度維生素D會增加腎結石的風險。在已有腎結石且維生素D缺乏者，短期補充維生素D不會增加尿液鈣排泄。尚未有前瞻性研究針對此二問題提出答案，有待將來的前瞻性研究來確定補充維生素D會不會增加腎結石之風險，以及已有腎結石者補充維生素D之安全性及效益。

五、微笑藥師的建議 

      維生素D已經被證實為不只是“維生素＂而已，透過其代謝物1α-25(OH)2D的廣泛分佈及作用，它更是一種荷爾蒙，除了參與人體鈣質的恆定外，維生素D也能增強或調節免疫力、有益自體免疫疾病治療、分泌胰島素、減少胰島素阻抗、降低血壓、改善內皮細胞功能、預防粥狀動脈硬化、預防及治療癌症、降低死亡率。但目前臨床上維生素D之骨質外作用，大部份來自於觀察性研究結果的支持，RCT的結果則不一致，期待有更大型隨機的、有對照組之前瞻性研究來證實。ViDA及VITAL 為正在進行之兩大此類研究，將於2017 年有結果。

     不過在國人普遍25(OH)D濃度低於標準情況下，再加上維生素D的安全性極高，在ViDA及VITAL研究結果出來前，微笑建議民眾每天可以攝取600-1000單位的維生素D，或將血液25(OH)D濃度提高至30 ng/mL以上。

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 參考文獻：

1. 臺灣醫界. 健康新思維：維生素D是一種荷爾蒙。2016,Vol.59, No.2
2. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:53-58.
3. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science 2006;311:1770-1773.
4. Norman AW: From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health. Am J Clin Nutr 2008;88(suppl):491S-499S.
5. 1,25-dihydroxyvitamin D(3) is a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system. J Clin Invest 2002;110:229-238.
6. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation 2008;117:503-511.
7. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: a prospective study. Arch Intern Med 2008;168:1174-1180.
8. Prospective study of predictors of vitamin D status and cancer incidence and mortality in men. J Natl Cancer Inst 2006;98:451-459.