到藥局領慢性處方藥的客人,往往一張處方籤就5-8種藥,身為第一線與民眾接觸的社區藥師,除了交付藥品外,更要了解整筆處方帶給我們什麼訊息,所以微笑藥師網今天整理並簡化「高血壓藥物的選擇」。

                                                      高血壓藥物的選擇  


 
二、如何選擇最合宜的降壓劑

《利尿劑》

  1. Thiazide利尿劑
         而利尿劑最合適的適應症為高血壓合併心臟衰竭老年人單獨收縮性高血壓黑人冠心病高風險病人腦中風後復發預防。且可減緩骨質去礦物質流失。與Dihydropyridine鈣離子拮抗劑合用,可減少足踝水腫。使用時應吩咐病人多吃含鉀之蔬菜水果。 在使用上,2004年BHS IV建議,「應避免每日使用Hydrochlorothiazide超過25mg」,以免劑量過多引起代謝副作用而抵消其降壓療效
          2003年JNC 7說Thiazide利尿劑應做為大多數高血壓患者的第一線用藥,或與其他藥物併用治療。JNC 7報告同時又有澳洲第二次全國血壓研究(ANBP 2)發現,白種人男性以ACE抑制劑做第一線藥物治療,其結果比低劑量利尿劑略佳。2004年BHS IV報告認為年齡低於55歲且非黑人單純高血壓因多屬高腎素群,故第一線藥物治療應為ACE抑制劑。但對於同時使用兩種以上藥物治療者,低劑量Thiazide利尿劑,是一個經劑又實惠的選擇(即使是糖尿病的高血壓族群)。

  2. 環利尿劑(Loop Diuretics)
    除用於治療高血壓合併急性肺水腫心臟衰竭病人,或血清肌酸酐大於2.5mg%(因為Thiazide在於腎功能不佳者,效果不佳)應改用環利尿劑外,不例行用於治療高血壓。 

  3. 保鉀型利尿劑
          保鉀型利尿劑,不可用於腎衰竭年老體弱特別是有糖尿病或腎上腺功能低下、或曾經長期使用類固醇之病人,因恐怕引起Hyporeninemic Hypoaldosteronic Hyperkalemic Syndrome 而致命。也不可以與ACEI併用。
          近年來發現心肌及血管壁含有皮質醛酮接受器(aldosterone receptor),皮質醛酮會刺激纖維芽細胞增生,引起心肌肥厚及血管硬化。故使用Spironolactone可保護心血管及改善心肌功能。文獻推薦心衰竭、及心肌梗塞後應特別考慮使用此藥。需注意男性長期使用Spironolactone可能引起男性女乳化(Gynecomastia)及乳房疼痛(Mastalgia)的不良反應。 

《乙型阻斷劑-β Blocker》

      乙型阻斷劑(除含ISA的Acebutolol、Carteolol及Pindolol外)為冠狀動脈疾病的強制適應藥,也特別適合於高血壓又合併心房頻脈心律不整、偏頭痛、甲狀腺亢進症、本態性顫抖或開刀前後之高血壓治療中國人尤其老人使用乙型阻斷劑比較敏感,易發生緩脈。遇緩脈時必須慢慢減量,當病人已使用很久時,不可忽然停用,以免因病人有潛在冠狀動脈疾病,而造成「反彈性頻脈(Rebound tachycardia)」,引起心紋痛或導致急性心肌梗塞。遇反彈性頻脈時應囑咐病人趕快再恢復服用乙型阻斷劑治療。

      乙型阻斷劑也有代謝不良反應,如胰島素阻抗現象、血糖及三酸甘油脂升高、降低HDL及產生陽萎等,且會抑制低血糖發作的臨床反應,故應使用最少有效劑量,並從小劑開始使用。2003年歐洲高血壓學會及2004年BHS IV都說除了冠心病須強制使用乙型阻斷劑外,在其他狀況使用時要小心。

《ACE抑制劑-ACEI》

      很多治療指引在很多情況下都推薦使用ACE抑制劑,如心肌梗塞後、冠心病高風險病人、中風復發預防、心衰竭、糖尿病(蛋白尿)、糖尿病或非糖尿病腎功能不良,尤其是有蛋白尿之患者,故ACE抑制劑為很常使用的藥物。本藥與鈣離子拮抗劑都不產生代謝副作用,不影響血清血糖、尿酸及血脂肪,較不會影響生活品質。BHS IV建議年輕人如<55歲且非黑人罹患單純高血壓,因屬高腎素群,建議第一線用藥為ACE抑制劑(排除可能懷孕婦女)

      其主要之不良反應為喉嚨刺激性乾咳,發生於15-20%之患者,症狀輕重因人而異。另外因此類藥品有致畸胎風險,故孕婦或可能懷孕的婦女都應避免使用ACE抑制劑及ARB類藥物。為避免高血鉀症,宜避免合用留鉀利尿劑。本藥另一禁忌症為腎動脈狹窄,故使用ACE抑制劑前,應先聽診確定無腎動脈阻塞之雜音。腎動脈狹窄引起高血壓的發生率很少,但這是可治療的疾病。

《血管張力素II夷受體拮抗劑-ARB》

      (Angiotensin-recepter blocker,ARB)。特性與ACE抑制劑相同,但較不會引起咳嗽應限於使用ACE抑制劑會咳嗽、或使用效果不佳時才使用此藥。近年來發現,第I型血管張力素,可經由血管張力素轉化酶(ACE)以外的酵素催化形成第II型血管張力素。故以抑制腎素-血管張力素系統(Renin-angiotensin system)而言,ARB比ACE抑制劑較能完美控制。第二型糖尿病合併腎病變、或合併微量白蛋白尿、或蛋白尿、或高血壓合併左心室肥厚,文獻推薦ARB類為強制適應症用藥。

《鈣離子阻斷劑-CCB》

      所有鈣離子阻斷劑不論年齡層均能有效地降低血壓,且耐受性很好,特別推薦於老年單獨收縮性高血壓及心臟病;有降低腦中風或罹患老年失智症之風險。最好使用長效型的CCB。有些資料顯示,以Verapamil或Diltiazem治療之病人,會降低發生心肌梗塞之危險性。鈣離子阻斷劑被廣泛使用,主要是它的降壓效果強且快、且安全性高,沒有代謝不良反應(不影響血糖、尿酸及血脂),可與不同機轉降壓藥物併用。常見的副作用為心跳過速(反彈性心博過速)、面部潮紅、頭痛、與劑量相關的踝部水腫及便祕(Verapamil)。Verapamil儘量不要與乙型阻斷劑併用,因恐怕引起嚴重徐脈症或房室阻滯。

《甲型阻斷劑-α Blocker》

      α Blocker無新陳代謝副作用,不會發生性功能障礙(β Blocker),可改善良性攝護腺肥大症的排尿困難唯尿失禁患者禁止使用。缺點為可能引起水份及鈉滯留,引起心臟衰竭(不建議用為第一線降壓治療),姿勢性低血壓。尤其是老年人、糖尿病病患或自主神經失調者,容易因姿勢性低血壓而跌倒。故初次治療必從小劑量夜間服用,特別是短效作用的Prazosin。此藥合併使用利尿劑,引起體液減少時,也會引起姿位性低血壓。 

《直接血管擴張劑》

      Hydralazine為短效單純的非選擇性血管擴張劑,因引起交感神經反射作用而頻脈,故不單獨用於治療高血壓,如今已被忍受度較好,且更有效力的藥物取代。

《其它》

      交感神經抑制劑,分A作用於中樞活化α2腎上腺接受器結果,減少交感神經性血管收縮和心律,有Clonidine、Methyldopa及Guanfacine;Clonidine另外可用於治療更年期症侯群的熱潮紅、發熱感、流汗、及預防性治療偏頭痛;在投之予初偶有口乾、嗜睡及鎮靜,但約一週後即消失。使用Clonidine降低血壓時,小心戒斷性高血壓發作。及B作用在末梢交感神經細胞的Reserpine,Guanethidine (Ismelin)。低劑量Reserpine(一粒0.25mg)每日使用0.05~0.125mg為很有效之長效藥物,但小心depression,活動性消化性潰瘍時不可用。methyldopa可用於治療懷孕期高血壓。Guanethidine、Reserpine及Clonidine因為便宜且有效,1999年及2003年WHO/ISH都建議可考慮用於第二~三線,用來幫助降低心跳、心博出量及血管阻力。

三、藥物使用的原則

  1. 簡單服用,即可控制血壓:建議使用長效劑型,每天服藥最多2次,提高治療之配合度。
  2. 不影響生活品質:藥物副作用,通常是病人順從性不佳及血壓控制不良的重要原因之一。
  3. 長期服用,沒有重大不良反應:須考慮藥物長期服用累積的可能副作用。
  4. 血壓控制穩定者,應試圖減少併用藥物的種類或劑量,特別是生活型態已改變者。

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  • 悄悄話
  • 訪客

  • 您好:
    請問家父(約62歲) 收縮壓有時正常 有時會到140 mmHg , 請問這年紀這收壓值是過高的嗎?看了醫生 目前有在服用舒血脈和所雷帝,想請問這兩種藥有副作用嗎?可否視血壓狀況調整用量呢?謝謝
  • 您好,目前最新的2015高血壓治療指引中,對於沒有其他共病(例如:糖尿病、慢性腎臟疾病)存在的60歲以上族群,血壓的目標是140/90,建議您父親可以每日測量,觀察一段時間後,若真有高過於標準值再就醫請醫生開立處方。
    您父親目前服用的舒血脈(銀杏萃取物)及所雷帝(抗血小板凝集),並不會造成高血壓的副作用,至於藥品副作用部分,只要父親服用期間沒有什麼不舒服,並不需要特別去注意藥品副作用喔!處方藥要調整用量時,記得先諮詢您的醫師!切勿自行停藥或是增減劑量。

    微笑藥師網 於 2015/09/29 12:44 回覆

  • 疑惑的人
  • 鈣離子阻斷劑為何副作用:會反彈式心速加快!遇到這情形怎麼辦!
  • 因為使得血管擴張,身體以為血壓不足,所以自動的加速心臟的跳動,這就是所謂的反彈性心博加速。如果遇到這種狀況,要請醫師幫忙調整藥品喔

    微笑藥師網 於 2017/02/02 10:46 回覆

  • 訪客
  • 你好!服用高血壓藥可以服用魚油嗎?謝谢!
  • 只要低密度膽固醇沒有過高情況下,高血壓藥與魚油不太有交互作用喔。

    微笑藥師網 於 2017/02/02 10:41 回覆

  • 訪客
  • 請問!你好:没高血壓.吃了降壓藥?血壓會一直降嗎?

    吃了一個月的降血壓藥!卻發現好像血壓好像還没到高血壓該吃藥標準!只需要觀查!怎麼辨!
    謝謝!
  • 您好,請問是醫師處方需要用的藥品嗎?用的是哪一種藥品呢?
    若是醫師處方,請於回診時和醫師討論是否用再降血壓或是其他病症喔!若已服用一段時間,請勿貿然自行停藥以免反彈性高血壓喔!

    微笑藥師網 於 2017/02/09 09:51 回覆

  • 訪客
  • 你好:我有小疑問請教:請問鈣離子阻斷劑!劑量越大降压越大嗎?劑量越小降压效果越小嗎?
    謝謝!
  • 在某些劑量範圍內是這樣沒錯,但是會有個大於某劑量作用就不再上升的現像,叫做天花板效應喔~

    微笑藥師網 於 2017/02/16 14:07 回覆

  • 訪客
  • 你好:我人在大陸!想請問一您,你可知道有一款降血壓藥叫(苯磺酸左旋氨氯地平片)是屬於那一類降壓藥!感恩!感謝!
  • 此有效成分為Levamlodipine,屬於鈣離子阻斷劑喔

    微笑藥師網 於 2017/02/16 14:09 回覆

  • 訪客
  • 你好:鈣離子阻斷副作用是反彈性心跳過速而抵消了其降血壓作用及藥力嗎?謝謝!
  • 微笑你好, 理論上不至於喔,因為反調性心博加速的動況不會一直持續的。

    微笑藥師網 於 2017/02/26 10:55 回覆

  • 訪客
  • 您好:高血壓可以服用大豆卵磷脂嗎?非常感謝你!
  • 微笑你好,是可以的,但是對於血壓是沒什麼幫助的唷~~

    微笑藥師網 於 2017/03/03 10:00 回覆